الرئيسية / الاقتصاد / نصف مليون ريال الحد الأقصى للمستفيد من وثيقة التأمين الصحي

نصف مليون ريال الحد الأقصى للمستفيد من وثيقة التأمين الصحي

حددت اللائحة التنفيذية المعدلة لنظام الضمان الصحي التعاوني، ثلاثة حالات تجيز لمجلس الضمان الصحي رفض تأهيل أو رفض إعادة تأهيل شركة التأمين، مشترطة في ذلك أن يكون الرفض مدوناً في خطاب يبين الأسباب.

وأبانت اللائحة أن الحالات التي تستوجب رفض التأهيل، تتمثل في حصول المجلس على معلومات من مؤسسة النقد العربي السعودي تفيد بعدم كفاءة المديرين التنفيذيين للشركة وعدم توفر المتطلبات المهنية الضرورية فيهم، وحصول المجلس على معلومات من المؤسسة تشير إلى عدم قدرة الشركة على الحفاظ على مصالح المستفيدين على الوجه السليم أو عدم قدرتها على الوفاء بتعهداتها بصورة دائمة، وفي حالة عدم دفع الرسوم المقررة لمنح التأهيل أو تجديده.

ونصت اللائحة “تحتفظ الاقتصادية بنسخة منها”، على أن لمجلس الضمان الصحي أن يتقاضى مقابلاً مالياً لتأهيل شركات التأمين مقداره 150 ألف ريال سعودي عن مدة التأهيل لثلاث سنوات، ومبلغ مقداره 50 ألف ريال عن كل سنة تجديد، كما أنها أجازت للمجلس أن يلغي تأهيل أي شركة تأمين يثبت أنها تعمدت أو سمحت أو سهلت أو أسهمت بشكل مباشر أو غير مباشر في إصدار وثيقة تأمين صحي لا يقابلها خدمات صحية حقيقية. واعتبرت اللائحة المعدلة التي سيعمل بها بعد 30 يوما من تاريخ أمس، أن شركة التأمين مسؤولة مسؤولية بشكل مباشر أمام صاحب العمل عن أي التزامات أو غرامات تترتب عليه نتيجة عدم التزام شركة التأمين في المادتين “51” و”53″، التي تنص على التوالي على الآتي: تعتبر الوثيقة سارية المفعول من تاريخ دفع القسط التأميني المتفق عليه، يجب على شركة التأمين رفع أسماء الأشخاص المؤمن لهم خلال مدة لا تتجاوز 48 ساعة على نظام الشبكة الوطنية للضمان الصحي.

وأوجبت اللائحة أن يتم تحديد قسط التأمين الصحي بالاتفاق بين شركة التأمين وصاحب العمل، أن تكون الأسعار متوافقة مع معدلات أسعار سوق التأمين الصحي، ألا يؤدي سعر الوثيقة إلى هبوط أو زيادة أسعار منتجات الشركة المعتمدة من مؤسسة النقد، ويجب أن تكون قيمة الوثيقة مبررة فنياً وترتكز إلى أسس موضوعية وألا تقل قيمتها بأي حال من الأحوال عن التكلفة الحقيقية للوثيقة وما ترتب عليها من نفقات علاجية معتادة أو محتملة، كما لا يجوز للشركة الاعتماد فقط كأساس لتحديد قيمة قسط وثيقة التأمين الصحي على الأسعار التي تطبقها الشركات الأخرى، وأن يكون الحد الأقصى لمنفعة الوثيقة لكل مستفيد 500 ألف ريال.

 

أضف تعليقاً

لن يتم نشر عنوان بريدك الإلكتروني. الحقول الإلزامية مشار إليها بـ *

X